SALA CONTENCIOSA Y CONTENCIOSA ADMINISTRATIVA, SOCIAL Y ADMINISTRATIVA

SEGUNDA



Auto Supremo N° 100/2016.

Sucre, 07 de abril de 2016.

Expediente: SC-CA.SAII-LP.293/2015.

Distrito: La Paz.

Magistrado Relator: Dr. Gonzalo Miguel Hurtado Zamorano.


VISTOS: El recurso de casación en el fondo de fs. 149 y vta. a 153, interpuesto por Javier Rolando Barrios Arce, contra el Auto de Vista N° 062/2015 de 27 de mayo, cursante de fs. 142 vta. a 143, pronunciado por la Sala Social y Administrativa Segunda del Tribunal Departamental de Justicia de La Paz, en el proceso de reclamación sobre reembolso de gastos médicos seguido por el recurrente contra la Caja Petrolera de Salud (CPS), el memorial de respuesta de fs. 157 a 162, el Auto que concede el recurso de fs. 166, los antecedentes del proceso; y,

CONSIDERANDO I: Que, tramitada en instancia administrativa la solicitud de reembolso por gastos médicos, la Comisión Nacional de Prestaciones de la CPS, emitió la Resolución N° 019/2014 de 09 de octubre de 2014 de fs. 82 a 86, por la que resolvió rechazar, la devolución de gastos médicos presentado por Javier Barrios Arce, trabajador asegurado de la empresa SABSA S.A. y representante de la beneficiaría Elena L. Sahonero Zelada, por no cumplir con la norma específica que rige el caso, encomendando a la Administración Departamental de La Paz, para que de acuerdo a las aseveraciones señaladas por el solicitante respecto al tratamiento médico recibido, se deriven antecedentes ante el INASES, a los efectos de que se realice una auditoria médica externa de conformidad a lo dispuesto por el art. 105 del Reglamento Único de Afiliación y Prestaciones del Sistema de Seguridad Social a Corto Plazo.

Presentado por el solicitante el recurso de reclamación de fs. 96 a 99, el Directorio de la CPS, emitió la Resolución H.D. N° 88/14 de 12 de diciembre de fs. 116 a 119, por la que resuelve confirmar la Resolución N° 19/2014 de 09 de octubre, emitida por la Comisión Nacional de Prestaciones, que rechazó la solicitud interpuesta por Javier Barrios Arce, sobre reembolso de gastos médicos.

Que, ante esta resolución el peticionaste interpuso el recurso de apelación de fs. 120 a 123, que fue resuelto mediante Auto de Vista N° 062/2015, pronunciado por la Sala Social y Administrativa Segunda del Tribunal Departamental de Justicia de La Paz, confirmó la Resolución H.D. N° 88/14 de 12 de diciembre de 2014 de fs. 116 a 119 de obrados.

Contra dicho fallo Javier Rolando Barrios Arce, interpuso recurso de casación en el fondo de fs. 149 vta. a 153, expresando los siguientes argumentos:

Acusó deficiente valoración de los antecedentes del proceso, al no considerar que por una deficiente atención del médico tratante se puso en riesgo la vida de su esposa, y que si se hubiese dedicado a realizar trámites administrativos ante la Comisión de Prestaciones, que duran meses, sería otro el trámite que estaría realizando; asimismo expresa que se debe tomar en cuenta que la solicitud de reembolso de gastos médicos, tiene como base la desatención e inconducta del médico tratante, por lo que los arts. 42 y 43 del Reglamento del Código de Seguridad Social (RCSS), no se adecúan al caso presente y tampoco constituyen un fundamento para negarle su solicitud, peor aún, argüir una supuesta falta de autorización del ente gestor a través de su comisión de prestaciones, cuando se tuvo que recurrir al ámbito del servicio médico privado para salvarse la vida de su esposa.

Que, los informes médicos evidencian que su esposa fue atendida por el Dr. Ronald Peñaloza en dos oportunidades y en la última atención de 08 de enero de 2013, este le dio como medicación vitamina E y la recomendación de asistir a un control en seis meses, determinación médica que puso de manifiesto que el cuadro de su esposa no fue tomado con seriedad en el servicio de oncología, y considerando el diagnóstico de cáncer que se tenía, en fecha 10 de julio de 2013 mediante exámenes de mamografía y ecografía realizados en CEDIMAGEN se le detectó un tumor cancerígeno de 11 mm en la mama izquierda birads 5 altamente sugestiva de maligna, resultado que demuestra una equivocada valoración clínica y en ese tiempo de espera ordenado por el especialista, el tumor se había desarrollado en el doble de su tamaño, lo que alarmo a la familia, y en resguardo de la vida de su esposa se recurrió al servicio privado de otro especialista Dr. Oscar Niño de Guzmán de la Clínica Aranjuez de Cochabamba quien intervino quirúrgicamente y con éxito a su esposa en fecha 3 de agosto de 2013.

Con posterioridad a la intervención quirúrgica, se recomendó el tratamiento

de radioterapia, que ante tanto gasto resolvieron realizarlo en la CPS retomando sus servicios para que por el Instituto Oncológico Nacional se proceda a los tratamientos, fase en la que también surgieron dificultades por cuando el reporte de la programación para el inicio de tratamiento resulto extemporáneo, por lo que erogaron más gastos acudiendo al Instituto Oncológico Nacional con sus propios medios, y que inexplicablemente se pretende desconocer.

Que el tribunal ad quem ha incurrido en inobservancia del art. 410, 45 de la Constitución Política del Estado (CPE), amparándose en la invocación de los arts. 42 y 43 del RCSS, sin considerar la vida de su esposa que se encontraba en riesgo y que el mismo no puede adecuarse a los formalismos, y por el contrario su petición halla plena tutela en los previsto por el art. 15 y 18 de la CPE, y Sentencias Constitucionales (SSCC) N° 411/00 R, 1294/04 R, y 26/03 R.

Concluyó solicitando se case el auto de vista impugnado, disponiendo la devolución de gastos médicos por la suma de Bs.42.618 - con cargo a repetición al médico tratante.

CONSIDERANDO II: Que, así expuestos los fundamentos del recurso de casación, para su resolución es menester realizar las siguientes consideraciones: Que, revisado los antecedentes del proceso, se evidencia que el punto de controversia radica en determinar si corresponde o no el reembolso o la devolución de los gastos médicos, por parte de la CPS, solicitada por el recurrente.

Al respecto y conforme la pretensión de la parte recurrente, se hace necesario realizar las siguientes puntualizaciones de orden legal:

Que, el art. 1 del Código de Seguridad Social (CSS), señala que dicha normativa: “...tiende a proteger la salud del capital humano del país, la continuidad de sus medios de subsistencia, la aplicación de medidas adecuadas para la rehabilitación de las personas inutilizadas y la concesión de los medios necesarios para el mejoramiento de las condiciones de vida del grupo familiar.” Asimismo, el art. 14 del CSS, estipula que: “En caso de enfermedad, reconocida por los servicios médicos de la Caja, el asegurado y los beneficiarios tienen derecho a las prestaciones en especie que dichos servicios consideren indispensables para la curación, o sea la necesaria asistencia médica y dental, general y especializada, quirúrgica, hospitalaria y al suministro de medicamentos que requiera el estado del enfermo.” Esta disposición debe ser interpretada en el contexto según el cual el régimen de seguridad social, está inspirado en los principios de universalidad, solidaridad, unidad de gestión, económica, oportunidad y eficacia, todos ellos están dirigidos y tienen por finalidad preservar el bien jurídico protegido y consagrado por el orden constitucional como es el derecho a la vida, protegiendo la salud de los asegurados.

Ahora bien, de conformidad con el art. 20 del CSS, este señala que: “En los lugares donde la Caja no disponga de servicios sanitarios propios o contratados, ésta podrá autorizar, caso por caso, al asegurado el empleo de servicios sanitarios particulares. La Caja abonará al interesado el total que importe esta atención”, disposición legal concordante con el art. 42 del RCSS, que establece: "El asegurado y sus beneficiarios podrán ser internados en clínicas particulares previa autorización expresa de la Comisión de Prestaciones y siempre que el caso sea de comprobada necesidad: para el efecto la Caja elaborará un Reglamento Interno y reconocerá solamente el costo que dicha atención hubiera tenido en sus propios centros sanitarios, de conformidad a las tarifas que establecerá para estos casos, corriendo por cuenta del paciente la diferencia que hubiere".

También, el art. 43 de la misma norma legal, señala: "Si la Caja no dispusiera en sus propios centros sanitarios de la atención especializada que requiera un trabajador asegurado, la Comisión de Prestaciones podrá autorizar, previa y expresamente el tratamiento del enfermo en servicios sanitarios particulares nacionales, corriendo por cuenta de la Caja el costo total de la atención..."; por su parte el art. 48 dispone: “Para recibir las prestaciones en especie los asegurados y sus beneficiarios deberán cumplir con las prescripciones sanitarias de los servicios médicos y de la Comisión de Prestaciones de la Caja”.

En este contexto, de los antecedentes se advierte que la esposa del asegurado Javier Rolando Barrios Arce, acudió al servicio de oncología de la CPS por última vez en fecha 8 de enero de 2013, donde el médico especialista le recomendó asistir a un control posterior en seis meses, sin embargo, ante la duda de cáncer la esposa del asegurado procede a realizarse exámenes de mamografía y ecografía en CEDIMAGEN donde se le detecta un tumor cancerígeno de 11 mm en la mama izquierda BIRADS 5, por lo que ante este hecho determina recurrir ante otro especialista privado de la Clínica Aranjuez de Cochabamba, en donde se la intervino quirúrgicamente en fecha 3 de agosto de 2013.

De lo manifestado, en el caso de autos, es evidente que el asegurado no cumplió con las previsiones normativas anotadas, puesto que, si bien señala que en la CPS, no se le dio un diagnóstico correcto respecto a la salud de su esposa, también es cierto que el recurrente una vez obtenidos los resultados de los servicios particulares, no denuncio ni puso en conocimiento de la institución estos hechos de manera que pueda obtener previos los tramites de ley la autorización correspondiente y de esta manera hacer valer su derecho, ante un diagnóstico claro de su salud.

Asimismo la norma transcrita supra hace referencia que en caso de no existir algún servicio o no se dispusiera en sus propios centros sanitarios de la atención especializada que requiera un trabajador asegurado, la Comisión de Prestaciones podrá autorizar, previa y expresamente el tratamiento, lo que no ocurrió en el caso de autos, ya que por decisión voluntaria del recurrente procedió a realizar las atenciones, cirugías y posterior tratamiento de manera particular, obviando el trámite correspondiente ante la comisión de prestaciones como ordena la norma, bajo el argumento de peligro que corría la esposa del asegurado, sin embargo, lo que no se explica es porque una vez conocidos los resultados estos no fueron puestos a consideración del médico tratante de la institución demandada o en su caso realizar la denuncia correspondiente en su contra, para solicitar la evaluación del caso y proceder conforme a derecho, toda vez que la CPS cuenta con el servicio de oncología.

Asimismo, con relación a que se hubiese inobservado los arts. 410, 45, 15 y 18 de la CPE, y SSCC N° 411/00 R, 1294/04 R, y 26/03 R, por los argumentos expuestos no se advierte que esto fuera evidente, toda vez que el asegurado fue quien incumplió con las normas de procedimiento para solicitar el reembolso, y si bien el derecho a la salud es el bien jurídico más importante de cuantos consagra el orden constitucional, también es necesario recordar que al no existir documentación que acredite que se contaba con autorización expresa de la Comisión de Prestaciones de la CPS, como preceptúa la norma citada, dicha omisión impide dar curso a la solicitud realizada, a más de que de la revisión de antecedentes la misma fue presentada después de siete meses aproximadamente de la cirugía, cuando el plazo establecido para dicho trámite es de 3 meses.

Por lo anotado, al no ser evidentes las infracciones de las normas acusadas en el recurso que se examina, y evidenciándose que el mismo se ajusta a las leyes en vigencia, corresponde resolver el recurso conforme previenen los arts. 271.2 y 273 del Código de Procedimiento Civil, aplicable por la norma permisiva contenida en el art. 633 del RCSS.

POR TANTO: La Sala Contenciosa y Contenciosa Administrativa, Social y Administrativa Segunda del Tribunal Supremo de Justicia, con la atribución conferida por los arts. 184. 1 de la Constitución Política del Estado y 42. I. 1 de la Ley del Órgano Judicial, declara INFUNDADO el recurso de casación de fs. 149 vta. a 153.


Regístrese, notifíquese y devuélvase.