SALA CONTENCIOSA Y CONTENCIOSA ADMINISTRATIVA, SOCIAL Y ADMINISTRATIVA

SEGUNDA



Auto Supremo Nº 205/2016.

Sucre, 11 de julio de 2016.  

Expediente: SC-CA.SAII-LP.78/2016.

Distrito: La Paz

Magistrado Relator: Dr. Gonzalo Miguel Hurtado Zamorano. 

VISTOS: El recurso de casación en el fondo cursante de fs. 62 a 65 vta., interpuesto por Mary Cruz Janet Ordoñez Lima, en representación de la Caja Nacional de Salud contra el Auto de Vista Nº 102/15 de 31 de Agosto cursante de fs. 58, pronunciado por la Sala Social y Administrativa Tercera del Tribunal Departamental de La Paz, dentro del proceso de Reclamación que por reembolso de gastos médicos que sigue José Ranulfo Balderrama Mendoza contra la Caja Nacional de Salud (C.N.S.), la respuesta de fs. 69 a 70, el Auto a fs. 71 que concedió el recurso, el Auto Supremo Nº 37/2016-A de 22 de marzo de fs. 77 y vta. que declaró admisible la casación; los antecedentes del proceso, y

CONSIDERANDO I:

I.1 Antecedentes del proceso

I.1.1 Resolución de la Comisión Nacional de Prestaciones

Que, tramitada en instancia administrativa la solicitud de reembolso por gastos médicos, la Comisión Nacional de Prestaciones de la CNS, emitió la Resolución Nº 1223 de 26 de agosto de 2014 a fs. 32, por la que resolvió declarar la perención de instancia del trámite sobre reembolso de gastos por atención médica hospitalaria particular.

I.1.2 Resolución del Directorio de la CNS

Presentado por el solicitante el recurso de reclamación de fs. 36 a 37, el Directorio de la CNS emitió la Resolución Nº 213/2014 de 6 de noviembre de fs. 43 a 45, por la que resuelve ratificar la Resolución Nº 1223 de 26 de Agosto de 2014, emitida por la Comisión Nacional de Prestaciones, que declaró la perención de instancia dentro del trámite sobre reembolso de gastos por atención médica hospitalaria particular, dentro de la solicitud interpuesta por José Ranulfo Balderrama Mendoza. 

I.1.3 Auto de Vista

Interpuesto el recurso de apelación por el peticionante de fs. 46 a 48 vta., mediante Auto de Vista Nº 102/2015 de 31 de agosto, cursante a fs. 58 y vta., la Sala Social y Administrativa Tercera del Tribunal Departamental de Justicia de La Paz, revocó la Resolución Nº 213/2014 de 6 de noviembre, expedida por el Directorio de la C.N.S.; disponiendo que la Caja Nacional de Salud debe reembolsar los gastos impetrados en base al arancel de la Caja Nacional de Salud y la carga tributaria por la facturación debe ser asumida por el Asegurado.

I.2 Motivos del recurso de casación

Contra dicho auto de vista se interpuso recurso de casación en el fondo por Mary Cruz Janet Ordoñez Lima en representación de la Caja Nacional de Salud, que en lo esencial acusó:

Que, el Auto de Vista recurrido señaló de manera genérica que la Resolución de Directorio de la Caja Nacional de Salud, carece de razones y fundamentos legales refiere que el ámbito de la seguridad Social tiene como fundamento la protección de la salud del capital humano, expresada así en el 1ro. del Código de Seguridad Social, es así que el derecho a la vida es la premisa en las prestaciones que debe otorgar la Caja Nacional de Salud a sus asegurados, en base a la primacía de la realidad, por lo que revocó la Resolución del Directorio de la Caja Nacional de Salud.

Al respecto señala que, es inadmisible que existiendo una normativa interna en la Caja Nacional de Salud sobre las causales por las cuales procede el reembolso por atenciones médicas, con una fundamentación absurda, los Vocales de la Sala social Tercera pretendan revocar desde el punto de vista humano la Resolución de Directorio Nº 213/14 de 6 de noviembre de 2014, la cual según la recurrente fue emanada por las específicas atribuciones que tiene el Honorable Directorio de la C.N.S., avaladas por la normativa Ley Nº 006 de 01.05.1017.05.06, Decretos Supremos (D.S.) Nos. 28719 de 17.05.06 y 0041 de 18.03.09 .

Que, la decisión del Honorable Directorio de la Caja Nacional de Salud al momento de dictar la Resolución de Directorio Nº 213/2014, declarando improcedente la solicitud del asegurado sobre reembolso de gastos por compra de servicios particulares, la misma se encuentra sustentada por el Código de Seguridad Social, Reglamento de las Comisiones, Prestaciones de la Caja Nacional de Salud y el Anexo 1 Normas y Procedimientos para proceder al Reembolso del Reglamento de las Comisiones de prestaciones; no pudiendo los Vocales de la Sala Social Tercera revocar y obligar a reembolsar los gastos impetrados en base al arancel de la Caja Nacional de Salud y la carga tributaria por la facturación debe ser asumida por el asegurado como se establece en la parte resolutiva del Auto De Vista Nº 102/15 de fecha 31 de agosto 2015, que de la decisión adoptada por el Honorable Directorio se tiene que los reembolsos solamente proceden cuando la caja no disponga en sus propios centros los servicios requeridos por el beneficiario/asegurado, además que la autorización es para la atención en un centro distinto a la Caja Nacional De Salud se debe realizar a través de la Comisión Nacional de Prestaciones, situación que no ocurrió en el presente caso por el asegurado José Ranulfo Balderrama Mendoza.

Por otro lado expresa que José Ranulfo Balderrama Mendoza solicitó su alta en forma intempestiva, agresiva y violenta, es decir en forma voluntaria, no acudiendo a su cita que tenía programada para el día 05 de septiembre de 2005 a las 11:00 (para su valoración de Proctología por la presencia de sangre en heces), con lo cual se verifica el incumplimiento del art. 48 del Reglamento del Código de Seguridad Social, además las facturas originales no se encuentran emitidas con el NIT ni a nombre de la C.N.S, incumpliendo lo dispuesto por el punto 6 inc. e) del Anexo 1 de las Normas y procedimientos para proceder al reembolso, asimismo el paciente fue dado de alta el 14 de septiembre de 2005, fecha a partir de la cual tenía tres meses para solicitar el reembolso de gastos, es decir hasta el 14 de diciembre de 2005, lo cual no cumplió, habiendo prescrito su derecho.

Señaló también que, el auto de vista recurrido realizó errónea interpretación de los arts. 42 y 43 del RCSS, dejándose llevar por su punto de vista humano sin considerar el cumplimiento del Código de Seguridad Social y su Reglamento, Reglamento de las Comisiones de Prestaciones de la Caja Nacional de Salud.

I.3 Petitorio

Concluyó solicitando que el Tribunal Supremo de Justicia case el Auto de Vista Nº 102/2015 de fecha 31 de agosto, y se considere los argumentos legales esgrimidos en el recurso; sin precisar un petitorio claro y concreto.

CONSIDERANDO II:

II.1 Fundamentos jurídicos del fallo

Que, así expuesto el recurso, corresponde su análisis y consideración en base a los antecedentes del proceso, de donde se tiene lo siguiente:

Que, revisado los antecedentes del proceso, se evidencia que el punto de controversia radica en determinar si corresponde o no el reembolso o la devolución del asegurado, por parte de la CNS, de gastos médicos por atención médica particular, solicitada por el asegurado, mediante memorial de 11 de enero de 2006 cursante a fs. 12 a 13, presentado ante la Secretaría de la Comisión Nacional de Prestaciones de la Caja Nacional de Salud de Bolivia.

En este contexto, de los antecedentes se advierte que el asegurado José Ranulfo Balderrama Mendoza, acudió en mayo de 2004 a los servicios médicos de cardiología ante la Dra. Garabito, de la Caja Nacional de Salud ubicada en la calle Ingavi esquina de la Plaza Murillo, informándosele después de realizados sus análisis médicos que no se le había encontrado ninguna anomalía en el funcionamiento del corazón y lo que se le podía medicar era para controlar la hipertensión arterial, no obstante a la manifestación del paciente que continuaba con cansancio y dolores en el brazo izquierdo; en fecha 29 de julio de 2005 y por los dolores de pecho que continuaba sintiendo, acudió a los servicios médicos de la Dra. Gil Seone en la Clínica Pro Salud de Miraflores, quien después de realizarle un electrocardiograma, diagnosticó que estaba en proceso un infarto cardiaco, sugiriéndole la internación inmediata, dando cumplimiento a la recomendación, procedió a la internación en el Hospital Obrero Nº 1 de la ciudad de La Paz.

En fecha 24 de agosto, después de 27 días de hospitalizado, el Dr. Ramiro Guzmán, Director responsable del piso 6to. Cirugía Cardio Vascular del Hospital Obrero, en la sala de médicos, en una reunión, le comunica a él y a su hermana que debido al desperfecto de un componente electro-mecánico (bomba de retropropulsión aórtica) vital para ese tipo de operaciones multivasculares, no podría ejecutarse aún la cirugía mayor al que debía ser sometido y que a partir de ese momento tenían la libertad de elegir otra opción hospitalaria.

En fecha 26 de agosto de 2005 el paciente y asegurado presenta una nota al Director General del Hospital Obrero Nº 1 Dr. Yessid Andrade en el que pedía se le extienda una nota en el que se le explique que en aquel momento las razones por la que no podía ser sometido a la operación de corazón abierto, siendo la causa el desperfecto de la bomba de repropulsión aórtica.

Al respecto, de acuerdo al Reglamento de las Comisiones de Prestaciones de la CNS, en el Anexo Nº 1 referente a las Normas y Procedimientos para proceder a Reembolsos en el punto 1, señala: "El reembolso es un derecho establecido en los Arts. 20º del Código de Seguridad Social y 42º de su Reglamento, en virtud de los cuales los asegurados pueden recobrar las sumas de dinero erogadas en el pago de prestaciones - médico quirúrgicas, auxiliares de diagnóstico, farmacéuticas y otras que la Institución no pudo concederles por las circunstancias que a continuación se establecen a) Cuando la Caja no disponga en sus propios Centros Sanitarios establecidos en todo el país de los servicios necesarios para prestar atención especializada que requiere el trabajador asegurado o sus beneficiarios" (sic).

Mientras que en el Punto 9 establece: "La acción para solicitar reembolsos prescribe en el plazo de TRES (3) MESES, a partir de la fecha de alta del asegurado o beneficiario en clínica ajena a la Institución" (sic).

Asimismo el art. 20 del CSS, señala: “En los lugares donde la Caja no disponga de servicios sanitarios propios o contratados, ésta podrá autorizar, caso por caso, al asegurado el empleo de servicios sanitarios particulares. La Caja abonará al interesado el total que importe esta atención”, disposición legal concordante con el art. 42 del RCSS, que establece: "El asegurado y sus beneficiarios podrán ser internados en clínicas particulares previa autorización expresa de la Comisión de Prestaciones y siempre que el caso sea de comprobada necesidad: para el efecto la Caja elaborará un Reglamento Interno y reconocerá solamente el costo que dicha atención hubiera tenido en sus propios centros sanitarios, de conformidad a las tarifas que establecerá para estos casos, corriendo por cuenta del paciente la diferencia que hubiere".

También, el art. 43 de la misma norma legal, señala: "Si la Caja no dispusiera en sus propios centros sanitarios de la atención especializada que requiera un trabajador asegurado, la Comisión de Prestaciones podrá autorizar, previa y expresamente el tratamiento del enfermo en servicios sanitarios particulares nacionales, corriendo por cuenta de la Caja el costo total de la atención..."; por su parte el art. 48 dispone: “Para recibir las prestaciones en especie los asegurados y sus beneficiarios deberán cumplir con las prescripciones sanitarias de los servicios médicos y de la Comisión de Prestaciones de la Caja”.

En el caso, el asegurado cumplió con las previsiones normativas anotadas, puesto que, en primer lugar, según el propio informe social de la C.N.S. de fecha 6 de febrero de 2006, cursante a fs. 18 de obrados, el asegurado fue internado y atendido por los servicios médicos de dicha institución desde el día 29 de julio de 2005 hasta el 01 de septiembre del mismo año, momento en el que el paciente decide solicitar su alta ante la comunicación que se le hizo sobre el mal estado de la bomba de contrapulsación aórtica, instrumento necesario para la operación de corazón abierto que se le practicaría, debiendo esperar unos días hasta su reparación, en tanto en ese tiempo de espera al asegurado se le realizaba la preparación para cirugía, observándose un descuido y atención inoportuna de los servicios de la C.N.S., incurriendo en incumplimiento del art. 43 del RCSS que señala: "Si la Caja no dispusiera en sus propios centros sanitarios de la atención especializada que requiera un trabajador asegurado, la Comisión de Prestaciones podrá autorizar, previa y expresamente el tratamiento del enfermo en servicios sanitarios particulares nacionales, corriendo por cuenta de la Caja el costo total de la atención..." (las negrillas son añadidas), corroborado este accionar negligente de la C.N.S. desde que el propio asegurado mediante nota de fecha 26 de agosto de 2005 de fs. 53 solicita se le extienda una nota en la que se explique el motivo por el cual no fue posible someterlo a la operación de corazón abierto, siendo la causa el mal estado en que se encontraba la bomba de repropulsión aórtica, solicitud que no fue atendida.

Por otra parte, conforme resolvió el tribunal de alzada, la literal cursante a fs. 10 interrumpe el plazo a que hace referencia el Reglamento de la Caja Nacional de Salud previsto para los casos de reembolso, máxime si la C.N.S. jamás dio respuesta alguna al asegurado impetrante, por lo que el Tribunal resolvió las pretensiones deducidas en el proceso, de manera acertada, cumpliendo a cabalidad con los principios de congruencia y exhaustividad que deben contener las resoluciones en segunda instancia, conforme establece el art. 236 del C.P.C.

Por lo anotado, al no ser evidentes las infracciones de las normas acusadas en el recurso que se examina, y evidenciándose que el mismo se ajusta a las Leyes en vigencia, corresponde resolver el recurso conforme previenen los arts. 271.2) y 273 del C.P.C., aplicable por la norma permisiva contenida en el art. 633 del R.C.S.S.

POR TANTO: La Sala Contenciosa y Contenciosa Administrativa, Social y Administrativa Segunda del Tribunal Supremo de Justicia, con la facultad conferida en los artículos 184. 1 de la Constitución Política del Estado y 42. I. 1 de la Ley del Órgano Judicial Nº 025 de 24 de junio de 2010, declara INFUNDADO el recurso de casación en el fondo de fs. 62 a 65 vta., interpuesto por la Caja Nacional de Salud a través de su representante Mary Cruz Janet Ordoñez Lima. 

Sin costas, en aplicación del art. 39 de la Ley 1178 y art. 52 del DS Nº 23215.

Regístrese, notifíquese y devuélvase.